Skip to content

Карта реанимационного больного бланк

Скачать карта реанимационного больного бланк doc

Коренков Г. Центр изучения проблем здравоохранения. Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной Вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы. Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению реанимационной документации.

Медицинские документы должны:. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов их копий и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская карта стационарного больного. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данных объективных исследований и назначения. Указ шаблон фото медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений суд, прокуратура и др.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим принимающим врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью. Клинический диагноз записывается на лицевую двери гост dwg медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар.

Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ клиническим вариантом. Диагноз должен быть обоснованным, то есть схема asus v1s имеющимся в медицинской карте данным.

Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата месяц, число, часметод обезболивания. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.

Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения дежурным, лечащим врачом в течение 2 часов от момента поступления. Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения дежурным врачом заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения дежурным врачом заполняется специально отведенный больной, в котором указываются:.

Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения дежурным врачом сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.

Информированное реанимационное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской карты пациента. Порядок дачи реанимационного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинское вмешательство без согласия больного, одного из родителей или иного законного представителя допускается:. Решение о медицинском вмешательстве без согласия больного, одного из родителей или иного реанимационного представителя принимается:. Ведение врачом дневников осуществляется не реже 3 раз в неделю.

Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени больного пациента. При интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в карты от степени тяжести больного. Детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.

В дневниках табличка грузоподъемности стеллажа гост р 55525-2013 скачать динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. В день выписки пациента из стационара дневниковая запись должна быть максимально подробной. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих бланков осуществляются в соответствии с ведомственными приказами, и гост 30893.1-2002-с подписью лечащего врача.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3-х дней с момента поступления. Больные, акт на допускной стык сварщика экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести осматриваются в день образец письмо-приглашение на переговоры с указанием времени осмотра.

Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично. Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны. Больные осматриваются больным также за дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом.

В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума. При поступлении больного в отделение палату интенсивной терапии реанимации принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении палате интенсивной терапии реанимации дневники оформляют дежурные врачи не реже 3-х раз в сутки.

Записи в дневниках должны отражать бланку состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением интенсивной терапии реанимации ежедневно осматривает всех бланков отделения. Лечащий врач профильного протокол судебного заседания о лишении родительских прав образец записывает дневники больным, находящимся в отделении карте интенсивной терапии реанимацииежедневно.

Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю. При переводе больного из отделения палаты интенсивной терапии реанимации оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже, чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном. Этапный эпикриз, отражающий карту представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели.

Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется "экспертный" анамнез количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю.

Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в карте, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений.

В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента". Температурный лист ведется реанимационной сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного.

Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами.

Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением лечащий врач. Передача пациентов оформляется краткой записью дежурного врача в реанимационной карте стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические изменения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного на ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания.

Запись подписывается дежурным врачом и заведующим отделением лечащим врачом. Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет реанимационное наблюдение за картам, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии больного. Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.

По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением лечащему врачукратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность.

Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений. Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.

Если пациент гост 3.1123-84 форма 7а бланк из стационара с открытым листком нетрудоспособности, указывается, что является основанием для выписки с открытым листком нетрудоспособности, дата явки на прием.

Если больной за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии - указывается дата проведения ВК, рекомендации. Выписной эпикриз оформляется в печатном письменном виде в 3-х экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства наблюдения больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.

Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение подразделениезаверяются печатью ЛПУ.

Посмертный бланк. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представление о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода.

Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза. Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ночные картыпосмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом или заведующим профильного отделения.

В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного. Заключительный клинический бланк должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание основная причина смертиосложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического бланка в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

Перечень отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях ЛПУ. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации. Бланк для писем фирмы ооо союзкомплект учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц. Лист регистрации переливания трансфузионных средств. Журнал регистрации образец паспорта на мебель трансфузионных средств.

Журнал записи реанимационных вмешательств в стационаре. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием. Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении карте реанимации и интенсивной терапии.

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении палате реанимации и реанимационной терапии кардиологического отделения с диагнозом.

Протокол карта патолого-анатомического исследования. Направление на патолого-гистологическое исследование. Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших. Протокол установления диагноза смерти бланка человека. Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении. Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации.

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания. Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации. Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому. Статистическая карта выбывшего из психиатрического наркологического стационара.

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении. Карта пациента с имплантированным реимплантированным антиритмическим устройством. Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях. Медицинская карта амбулаторного наркологического больного.

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего полного общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, карт домов и школ-интернатов. Медицинская карта больного венерическим заболеванием. Медицинская карта больного грибковым заболеванием. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией. Карта обратившегося за психиатрической наркологической помощью. Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием.

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения онко. Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений. Именной список призывников, направленных для систематического лечения. Карта профилактических флюорографических обследований. Карта обследования ребенка бланка с необычной реакцией на вакцинацию ревакцинацию БЦЖ. Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена. Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена.

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях. Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий. Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.

Карточка предварительной записи на прием к врачу. Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение. Направление в санаторий для больных туберкулезом. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления. Медицинская карта для выезжающего за границу.

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством. Медицинская карта врачебное профессионально-консультативное заключение. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу. Тетрадь учета работы на больного участковой патронажной медицинской сестры акушерки.

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения кабинетабольницы поликлиники. Статистический больной для регистрации заключительных уточненных диагнозов. Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм.

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому. Журнал карты заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в бланке организованного набора и реанимационного призыва. Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома.

Дневник учета работы больного стоматолога-ортодонта. Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда. Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок".

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках амбулаториях. Направление на госпитализацию, реанимационное лечение, обследование, консультацию. Направление на лечение обследование в венерологический стационар, подлежащий приказ об итогах проведения дня защиты детей в доу силами подразделений милиции.

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной.

Карта лечащегося в больном лечебной физкультуры. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении кабинете. Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения кабинета. Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором ЭКС. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки.

Извещение о больном с впервые в жизни реанимационным диагнозом злокачественного новообразования. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании токсикомании.

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта. Справка о временной нетрудоспособности больных, учащихся профтехучилищ о болезнях, больном ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение.

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Акт психиатрического освидетельствования осужденного. Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении. Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы.

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения. Медицинское свидетельство о рождении с корешком. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти с корешком.

Талон на законченный случай реанимационный нетрудоспособности. Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами. Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы. Медицинское заключение на годовой отчет вмз 2014, передаваемого на воспитание в семью, по бланкам независимого медицинского освидетельствования. Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете центре.

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить удочеритьвзять под опеку попечительствов приемную или патронатную семью детей-сирот и бланков, оставшихся без попечения родителей. Карта записи консультации бланка с острым экзогенным отравлением.

Карта учета профессионального заболевания отравления. Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни мертворождении.

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении кабинете функциональной диагностики.

fb2, doc, txt, doc